01 局部晚期直肠癌全程新辅助治疗：先化疗，还是同步放化疗？

　　全程新辅助治疗（Total neoadjuvant therapy，TNT）是直肠癌治疗的新模式，即术前进行新辅助化疗和同步放化疗（CRT）。目前，关于术前CRT和化疗的最佳顺序仍有待确定。

　　德国直肠癌研究组开展的CAO/ARO/AIO-12研究显示，与诱导化疗+CRT相比，CRT+巩固化疗治疗患者的病理学完全缓解（pCR）率更高，CRT依从性更好，但化疗依从性较差。

　　该研究结果近日发表于《Journal of Clinical Oncology》。

　　目前，局部晚期直肠癌的标准治疗模式是术前CRT或短程术前放疗（SCPRT）＋全直肠系膜切除术（TME）＋辅助化疗。TNT模式为诱导化疗+CRT/SCRT，或CRT/SCRT+巩固化疗。

　　CAO/ARO/AIO-12研究一项多中心、随机、II期临床试验。该研究假设与标准模式术前CRT后pCR率（约为15%）相比，TNT可将pCR率提高至25%。主要终点为pCR，次要终点包括毒性反应、依从性和手术并发症等。

　　研究从德国18个临床中心纳入II或III期直肠癌患者，随机分入A组（诱导化疗+CRT+TME）或B组（CRT+巩固化疗+TME，图1）。

图1 患者治疗时间表

　　结果显示，纳入311例患者，其中306例患者可评估（A组156例，B组150例）。A组有156例接受诱导化疗，151例（97％）接受CRT，142例（91％）接受手术。B组有149例（99％）接受CRT，140例（93％）接受巩固化疗，142例（95％）接受手术。

　　疗效：总体而言，在意向治疗人群中，A组27/156例（17%）获pCR，B组38/150例（25%）获pCR。因此，B组达到了预定义的统计假设即pCR率提高至25%（P<0.001），而A组未达到（P=0.210）。

　　治疗依从性：关于CRT依从性，A组接受全剂量放疗、放疗同步氟尿嘧啶化疗、放疗同步奥沙利铂化疗的患者比例分别为91％、78％、76％，B组相应的患者比例为97％、87％、93％。关于化疗依从性，A组和B组分别有92％和85%患者完成了所有周期的诱导或巩固化疗。

　　不良反应：与A组相比，B组CRT相关3级或4级不良反应发生率较低（37％ vs 27％）。

　　手术并发症：在两组中，NCI定义的3级或更高的并发症的发生率无差异，各有1例术后60天内死亡。B组从CRT完成至手术的中位间隔时间较A组长（90天 vs 45天），但未增加手术并发症发生率。

　　研究者指出，尽管已知更高pCR具有更好的预后，但因为巩固化疗依从性差可能对DFS产生不利影响，因此，更为重要的是应明确更高pCR是否可转化为更好的肿瘤学结果。

　　研究者表示，基于该研究的安全性、依从性和早期疗效结果，TNT的不同治疗顺序可能是不同治疗目标和患者亚组的最佳选择。在局部肿瘤消退背景下进行根治性切除（如cT4或直肠系膜筋膜受累），B组模式可能是优选。相反，鉴于更好的化疗依从性，A组模式可能更适合于解决微转移疾病（如肠壁外血管侵犯或淋巴结阳性疾病）。

　　02 根治性胃切除术后30天再入院率4％~12％不等，主因营养困难和感染

　　兰州大学第二医院尹兰宁教授等的研究显示，胃癌根治性胃切除术后30天再入院率为4％~12％不等，主要原因是营养困难和手术部位感染。营养风险筛查（NRS）2002评分≥3、心血管合并症、全胃切除术、任何并发症和腹腔镜胃切除术是30天再入院的潜在危险因素。

　　该研究结果近日发表于《Journal of Surgical Research》。

　　再入院率是普遍接受的评估手术质量参数，但先前研究报道的胃癌根治性胃切除术后再入院率结果不一。该研究旨在阐明术后30天再入院的发生率、潜在原因和危险因素。

　　该项荟萃分析共纳入9项研究的16，581例患者。汇总的根治性胃切除术后30天再入院率为8％（95%CI 0.04-0.12，图2）。亚组分析显示，亚洲、早期胃癌、单中心亚组30天再入院率较低（亚洲3.9％，单中5.3％，早期胃癌4.5％），而美国、多中心、国家数据库亚组30天再入院率较高（美国15.3％，多中心14.2％，国家数据库15.4％）。

图2 胃癌根治术后30天再入院率的森林图

　　总体而言，术后30天再入院的主要原因是营养困难和手术部位感染。任何并发症和NRS 2002评分≥3是30天再入院风险的最强预测因素，其次是心血管合并症、全胃切除术、腹腔镜胃切除术和术后第3天C反应蛋白≥12。然而，联合多器官切除术为较弱的预测因素。此外，通过漏斗图和统计检验未发现明显的发表偏倚。

　　研究者指出，针对NRS 2002评分≥3等危险因素进行特殊的围手术期管理，或可降低根治性胃切除术后30天再入院率。

　　03 肿瘤出芽有效预测II期结肠癌的预后

　　2016年国际肿瘤出芽共识会议（ITBCC2016）定义了肿瘤出芽的国际评估标准。肿瘤出芽是指肿瘤浸润的前沿间质内见孤立性单个癌细胞或少于4个癌细胞组成的癌巢。

　　SACURA试验结果显示，对于ITBCC2016标准的肿瘤出芽分级，应在病理实践中进行常规评估，这或可改善II期结肠癌患者辅助化疗的获益。

　　该研究结果近日发表于《Journal of Clinical Oncology》。

　　肿瘤出芽根据镜下（×20）出芽数目的最大值分级，将＜5、5~9、10~19、≥20个分别划分为BD1、BD2、BD3a、BD3b等级。

　　SACURA试验是一项前瞻性、多中心、随机、对照研究，旨在阐明肿瘤出芽对结直肠癌的的预后和预测价值，评估替加氟-尿嘧啶（UFT）辅助化疗较单纯手术治疗II期结肠癌的优势。

　　研究于2006-2010年间从123家医院共招募991例II期结肠癌患者。研究者前瞻性地记录了所有临床和病理数据，包括出芽等级，并在完成患者登记5年后进行预后分析。

　　结果显示，根据肿瘤出芽分级标准，有376、331和284个肿瘤分别被划分为BD1、BD2和BD3级。BD1、BD2和BD3的5年无复发生存（RFS）率分别为90.9％、85.1％和74.4％（P<0.001，图3）。

图3  不同肿瘤出芽等级的无复发生存率

　　在T3和T4肿瘤中，出芽等级与RFS显著相关。然而，根据出芽等级分层的5年RFS率在T4肿瘤（86.6％~53.3％）较T3肿瘤（91.4％~82.1％）更宽范。此外，出芽等级与肝、肺、淋巴结和腹膜的复发显著相关。

　　多变量分析显示，出芽和T分期是RFS的独立预测因素，并且基于Harrell一致性指数，这两个因素实质上有助于改进用于预测RFS的Cox模型。此外，在BD2和BD3组，辅助化疗的5年复发率较单纯手术有5％的改善，但差异无统计学意义。

　　参考文献

　　[1]Fokas E， Allgäuer M， Polat B， et al. Randomized Phase II Trial of Chemoradiotherapy Plus Induction or Consolidation Chemotherapy as Total Neoadjuvant Therapy for Locally Advanced Rectal Cancer： CAO/ARO/AIO-12[J]. J Clin Oncol. 2019 May 31 [Epub ahead of print]

　　[2]Dan Z， YiNan D， ZengXi Y， et al. Thirty-day Readmission After Radical Gastrectomy for Gastric Cancer： A Meta-analysis[J]. J Surg Res. 2019;243：180-188.

　　[3]Ueno H， Ishiguro M， Nakatani E， et al. Prospective Multicenter Study on the Prognostic and Predictive Impact of Tumor Budding in Stage II Colon Cancer： Results From the SACURA Trial[J]. J Clin Oncol. 2019 Jun 10 [Epub ahead of print]


　　本文转载自 医学界肿瘤频道 ； 作者 辛迪