盆腔恶性肿瘤系将发生于盆腔内器官的任何肿瘤，包括胃肠道癌（结肠和直肠癌）、泌尿生殖器癌（如前列腺和膀胱癌、宫颈癌、子宫癌、卵巢癌）等。虽然手术联合或不联合化疗/放疗仍然是治疗盆腔新生物的基石，但术后复发和转移仍极为多见。反复手术和放疗是处理局部复发和转移的重要手段，但效果有限，而且放疗的不良反应反而可增加患者的痛苦[1]。

新的微创疗法已应用于盆腔恶性肿瘤的治疗，这些方法包括经皮冷冻、射频消瘤减瘤和微波消瘤减瘤等[2]。冷冻对前列腺癌的疗效已被公认（见前列腺癌的冷冻治疗）。以下主要介绍宫颈癌、子宫癌、卵巢癌、膀胱癌等的冷冻治疗。

适应证
现有资料表明，对于不能手术切除的，或放疗/化疗失败的宫颈癌、子宫癌、卵巢癌、膀胱癌，冷冻治疗是一良好的选择。

冷冻方法
对盆腔恶性肿瘤冷冻治疗可选择的方法有：
手术中直视下冷冻，对被冷冻的肿瘤或者予以切除，或者不切除，或在冷冻后将整个器官全部摘除
经皮冷冻，常在超声、CT或MRI引导下进行。冷冻设备以氩氦冷冻系统为首选，根据肿瘤大小，插入1根或多根冷冻探针，作2个轮回冷冻-复温，需使冰球覆盖整个肿瘤及其周围至少0.5-1.0cm的正常组织

临床报道:宫颈癌
在广州复大肿瘤医院，我们应用冷冻疗法治疗9例局部进展性宫颈癌，年龄43～67岁。7例曾接受过放疗，近1年内复发。对4例的肿瘤系在手术中冷冻，其中2例的肿瘤被切除，并给予盆腔淋巴结清扫；另5例接受经皮冷冻。结果：全部存活1年以上。7例已生存2年以上，内2例复发，盆腔转移，给予腹腔热化疗，目前病情稳定，另5例尚无复发证据；1例无病生存已47个月。

例1 73岁。宫颈癌4年，曾接受放疗和化疗。近3个月下腹部疼痛，阴道流血。CT 显示子宫部位肿块，5 X 6 cm。活检显示鳞状细胞癌。给予超声引导下经皮冷冻治疗。1月后复查，肿块缩小至3 X 3 cm，病理检查未发现癌细胞（图5.1-1）。

图5.1-1 局部进展性宫颈癌冷冻治疗

A．治疗前CT显示进展性宫颈癌；B．氩氦刀手术治疗中；C．冷冻治疗后，肿瘤缩小

子宫癌
自2001年5月至2006年5月，共有21例子宫癌在广州复大肿瘤医院接受冷冻治疗。年龄43～78岁，中位54岁。14例接受过放疗/化疗，2例接受过手术。全部患者的肿瘤均为局部进展性，有6例在CT上显示盆腔淋巴结转移。治疗方法：13例手术探查，术中冷冻；8例在CT 引导下经皮冷冻，其中3例先作经皮冷冻，2～3周后给予手术切除。有17例作了活检，组织学显示为腺癌12例，未分化癌9例。结果：18例接受随访，随访期6～58个月。1、2、3、4和5年存活率分别为 94%、71%、66%、40% 和50%。

例2 56岁。因下腹部疼痛在当地医院诊断为子宫癌，被认为无法手术而给予化疗/放疗，效果不明显，疼痛日益加重。CT 显示子宫部位肿瘤，大小 9 X 8.5 cm, 伴盆腔多个淋巴结转移；活检显示子宫腺癌；血清CA-153 1200 U。给予剖腹探查，术中见肿瘤累及子宫1/2以上，与盆腔底固定，子宫旁见数个肿大淋巴结。无法给予切除，趋给予直视下冷冻。将冷冻探针逐个插入肿瘤及肿大淋巴结内，先后插入探针14根，分别作2个轮回冷冻-复温。术后未作进一步治疗。1年后随访，患者感觉良好，CT/超声复查显示原肿块消失（图5.1-2）。4年后复查未见肿瘤证据，CA-153 12U。迄今已无病存活52个月。

图5.1-2 例 2进展性子宫癌 冷冻治疗前后CT 表现

A．治疗前；B．治疗后1年，C．治疗后2年，原肿块已消失

例3 65岁。阴道流血、下腹疼痛15个月。超声/CT 显示子宫巨大肿瘤，10 X 9 cm。活检显示子宫未分化癌。在CT/超声双重引导下作经皮冷冻。术后疼痛减轻，子宫出血明显减少。10天后，患者腹痛加剧，阵发性绞痛。腹部X 线平片显示肠梗阻。给予禁食、胃肠减压等，无效，趋于剖腹探查。术中见乙状结肠与肿瘤粘连成角。给予粘连松解。切开瘤块，其内充满血性液体和坏死组织，给予清除。术后随访34个月，仍健康生存。

卵巢癌
近5年内，26例进展期卵巢癌住广州复大肿瘤医院，其中23例曾接受过化疗/放疗或手术。肿瘤大小按最大径计，5～7cm 14例，8～10 cm 7 例， >10 cm 2例。有3例为双侧肿瘤。18例有组织学资料，其中 腺癌13例，未分化癌 10 例。采用综合治疗，包括盆腔动脉介入化疗-拴塞、腹腔温热化疗等。16例接受了冷冻治疗，均作经皮冷冻。3例在冷冻后接受了手术切除。结果：接受包括冷冻的综合治疗16例患者中，14例得到随访，随访期8～52个月。1、2、3、和4年存活率分别为 95%、87%、64% 和56%。

例4 17岁。腹部逐渐膨大8个月，CT/超声显示下腹部巨大肿瘤，大小20 X 17 cm，内呈不均质性，增强明显，在当地医院手术因为大出血不能切除肿瘤。给予超声/CT 引导下经皮冷冻治疗。１个月后肿瘤坏死缩小，给予剖腹探查，术中发现肿瘤内无血供，大部分坏死液化，顺利切除肿瘤。术后恢复良好。随访6个月，无复发。氩氦刀手术将不能手术切除的肿瘤变成可以切除。（图 5.1-3）

图5.1-3 例4 卵巢癌治疗前后表现

A．治疗前CT，整个盆腔被肿瘤占据；B．正在CT引导下对肿瘤作冷冻治疗（见冷冻探针，冷冻区密度减低）；C．手术切除坏死的肿瘤；D．术后一年，未见肿瘤复发

膀胱癌
膀胱癌首选手术切除，免疫治疗和光动力疗法均有良好效果。冷冻疗法适用于肿块局限、界限清楚、不愿接受手术切除的患者。

我们在广州复大肿瘤医院应用经皮冷冻加125碘粒子植入治疗晚期和复发性膀胱癌4例，取得初步成功。4例患者均为男性，年龄47～68岁，平均年龄59.25岁。其中2例为T4期患者，2例为手术后复发患者。组织学均显示为移行细胞癌。4例患者均有血尿，1例T4期患者合并尿痛。治疗方法：按CT显示的肿瘤图像，应用TPS 计划系统，以间距1.0cm画出正方形矩阵方格图，以方格中每个交点为进针通道。在CT/ 超声双重引导下，经皮穿刺，将冷冻探针插入肿瘤内，按肿瘤大小，插入1根或多根探针。作2个轮回冷冻-复温。在第2次复温后，按短阵方格图的指示，向瘤内植入125碘粒子。术后给予留置导尿管、定期膀胱冲洗、抗生素预防感染和止血等对症处理。结果：4例患者治疗后血尿均消失，术后二月复查超声和CT，所有患者肿瘤均明显缩小。1年后复查CT显示肿瘤无复发(图5.1-4、5)。

图 5.1-4 膀胱癌冷冻-125碘粒子植入治疗 

A．治疗前，CT显示膀胱内肿块；B．经皮冷冻，并按TPS计划系统定位植入125碘粒子；C．1年后复查肿瘤无复发

图5.1-5 膀胱癌冷冻-125碘粒子植入治疗前后CT表现

A． 治疗前；B．TPS定位，冷冻，植入125碘粒子；C．1年后随访肿瘤明显缩小

直肠肛管癌
对于不能手术切除的或手术后复发的直肠肛管癌，可尝试进行冷冻治疗。按照具体病情，可采取以下冷冻方法：（1）对管腔内肿瘤，可在直肠镜或肛镜下，将冷冻探针直接插入肿瘤内冷冻；（2）对侵犯到管腔外的肿块，可在超声/CT引导下，经皮穿刺冷冻。

我们在广州复大肿瘤医院应用冷冻-125碘粒子治疗6例复发性Ⅲ期直肠肛管癌，取得较好近期疗效（表5.1-1）。1例在肛镜下直接冷冻，其余5例为管腔外浸润性肿块，在CT 引导下给予经皮穿刺冷冻；对3例在冷冻后立即植入125碘粒子。随访6～43个月，3例生存2年以上（图5.1-6）。

表5.1-1 6例直肠肛管癌冷冻-125碘粒子治疗结果

* 仍存活，PR：部分反应，CR：完全反应；MR：微小反应

图5.1-6 复发性直肠癌冷冻-125碘粒子植入治疗 

A．治疗中；B．治疗后6个月CT复查，显示肿瘤消失

讨论
盆腔有多种器官，发生于不同器官的恶性肿瘤，具有不同的生物学行为，对治疗的敏感性也有差异。例如，卵巢癌对化疗相对较敏感，膀胱癌常对免疫治疗有反应。一些新的疗法，诸如光动力疗法、125碘粒子植入近距离治疗，对某些肿瘤也有效果。因此，在处理进展性盆腔肿瘤，包括复发性、转移性肿瘤，尤其是常规化疗/放疗失败时，应采取综合治疗措施。冷冻疗法仅作为综合治疗中一个重要手段。按我们的经验，可按下列程序或模式进行处理:
宫颈癌：动脉介入治疗、冷冻疗法、125碘粒子植入
子宫癌：动脉介入治疗、冷冻疗法、125碘粒子植入
卵巢癌：动脉介入治疗、腹腔温热化疗、冷冻疗法
膀胱癌：光动力疗法、冷冻疗法、腔内免疫疗法
直肠肛管癌：冷冻疗法、125碘粒子植入、光动力疗法
冷冻治疗盆腔肿瘤的主要并发症是邻近器官，尤其是肠管损伤。经皮冷冻的顾虑即在此。在我们治疗的宫颈癌、子宫癌和卵巢癌共53例患者中，有2例术后 1～2 周内发生肠梗阻，其中1例经保守治疗而改善，另1例迫以手术治疗。梗阻原因系肿瘤冷冻后肿胀或并发炎症，引起附近肠管受压或粘连。因此，冷冻后如发生剧烈腹痛，应疑及肠管损伤或梗阻，及时予以处理。冷冻时尚应注意避免损伤输尿管、膀胱等重要器官。

结论
盆腔恶性肿瘤的首选治疗是手术切除，化疗/放疗也有较好效果。对于常规治疗无效或复发性肿瘤，冷冻治疗是可供选择的手段，如果联合动脉介入疗法、125碘粒子植入、腹腔温热化疗等，常能取得良好效果，有的患者能获得长期生存。