作者丨JADE SNOW

来源丨医学界肿瘤频道

近期，《肿瘤学年鉴》在线发表第四版《晚期乳腺癌国际共识指南》，该指南由欧洲肿瘤学院（ESO）、欧洲肿瘤内科学会（ESMO）、中国医学科学院肿瘤医院等全球48家癌症研究机构的乳腺癌专家共同起草完成。

昨天，界哥给大家分享了不同类型晚期乳腺癌的治疗指南（点这里复习下：ESO-ESMO晚期乳腺癌国际共识指南更新了！看看不同类型乳腺癌怎么治？），接下来，咱们再看看指南对于晚期乳腺癌转移部位的处理以及支持治疗的推荐。

一 骨转移

1. 因骨转移引起持续性和局部疼痛的患者，应首先进行影像学评估，以确定是否发生病理性骨折或判断是否存在骨折风险。

如已发生长骨骨折或存在骨折风险需手术固定，应先进行矫形评估后手术固定，随后放疗。如无骨折风险，直接选择放疗进行治疗。（I/A ）

2. 出现提示脊椎受压的神经系统症状或体征时，需立即检查原因。可选择MRI对可能受累区域以及邻近区域进行全面的影像学评估。如确定脊椎受压，需立即手术（神经外科或整形外科）进行减压，如不能手术，也可选择立即放疗或椎体成形术。（I/B）

3. 晚期乳腺癌骨转移患者需常规与全身治疗联合使用骨保护剂（双磷酸盐类药物，地诺单抗）。（I/A ）

4. 唑来膦酸三月一次的方案并不劣于每月一次的标准方案。（I/B）

5. 除有禁忌症外，需补充钙剂和维生素D3。（I/A ）

二 脑转移

1. 晚期乳腺癌患者若有单个或少数潜在可切除病灶，应进行手术或放疗。存在不可切除的转移病灶可选择放疗。（I/B）

2. 局部病灶进行手术/放疗后，需序贯全脑放疗，但应与患者协商，告知此方案能够延长控制病灶的时间但随之而来可能发生的神经认知障碍风险。（I/C）

3. 如患者为HER2阳性晚期乳腺癌，发生脑转移后，因其生存期较HER2阴性者长，需考虑全脑放疗的远期副反应，可考虑立体定向放疗以减轻放疗副反应。（I/A）

4. HER2阳性晚期乳腺癌患者发生脑转移，如颅外疾病稳定，不得更改系统治疗方案。（I/D）

5. HER2阳性晚期乳腺癌患者的唯一复发部位为脑转移，不推荐在局部治疗的基础上加化疗。（I/D）

6. 如HER2阳性晚期乳腺癌患者既往停止了抗HER2治疗后，发生脑转移，推荐重新启动抗HER2治疗。（I/B）

7. 如HER2阳性晚期乳腺癌患者的疾病负担来源于进展性脑转移，已无更好的局部治疗方案可选，可考虑参加临床试验更改系统治疗方案。（III/A）

8. 部分患者立体定向放疗后可能发生放射性脑坏死，尤其是在获得长期生存期以及接受多次放疗的患者中更为常见。

通过影像学鉴别诊断脑部肿瘤进展与脑坏死存在一定难度，对于出现相关症状的患者，首选给予高剂量类固醇激素治疗，如无效，可考虑给予贝伐单抗治疗以减轻脑组织水肿，给予剂量为7.5 mg/kg ，每2周1次，给予4疗程。（III/B）

三 肝转移

晚期乳腺癌肝转移患者的局部治疗是否能够获益尚需前瞻性临床试验证明，给予患者局部治疗前需明确告知。

只有肝转移灶较少且局限、生存评分较好、无肝外病变且经系统治疗后乳腺癌得到控制的患者可接受肝脏局部治疗（如手术、立体定向放疗、肝内局部化疗等）。（C）

四 恶性胸腔积液

1. 晚期乳腺癌患者存在恶性胸腔积液，在系统治疗的基础上联合或不联合局部治疗均可。（III/A）

2. 可考虑胸腔穿刺确定胸腔积液性质，但较常出现假阴性结果。（III/B）

3. 伴有严重症状的患者可考虑胸水引流。（III/A）

4. 可考虑使用胸腔导管或胸膜腔内给予药物（如博来霉素、生物反应调节剂等）。（III/B）

五 胸壁转移或局部淋巴结复发

1. 由于胸壁转移或局部淋巴结复发的晚期乳腺癌患者存在远处转移的高风险，因此这类患者需进行全面评估，包括胸壁、腹部以及骨。（A）

2. 在可行的情况下，胸壁转移或局部淋巴结复发可选择手术切除。（II/A）

3. 未接受过放疗的患者也可考虑局部放疗。（II/A ）

4. 既往接受过放疗的患者，需慎重考虑是否接受局部或全胸壁放疗。（C）

5. 该类患者除接受局部治疗（手术或放疗）外，还需接受系统治疗（化疗、内分泌治疗或抗HER2治疗）。（I/B）

6. 第一次局部复发后化疗可延长生存期，尤其是ER阴性患者。（I/B）

7. 胸壁转移或局部淋巴结复发的ER阳性患者，内分泌治疗可延长生存期。（I/B）

8. 系统治疗需结合肿瘤生物学标志物、既往治疗、无病生存期以及患者意愿进行综合考虑并选择。（A）

六 呼吸困难

1. 首先排除呼吸困难诱因，如胸腔积液、肺栓塞、心功能不全、贫血或药物不良反应。非低氧血症患者吸氧无效，不建议给予此类患者吸氧。

2. 阿片类药物可用于缓解呼吸困难。（I/A）

3. 苯二氮卓类药物可用于缓解患者焦虑。（II/A）

4. 类固醇激素可用于癌性淋巴管炎、放疗或药物诱导性肺炎、上腔静脉综合征以及癌症相关气道阻塞引起的呼吸困难。（B）

七 mTOR抑制剂引起的副反应

1. mTOR抑制剂的常见亚急性并发症为高血糖和高血脂。在接受该药治疗前，需评估患者血糖及血脂情况，治疗期间监测血糖和血脂以及时发现药物不良反应。

1级和2级高血糖需口服降糖药和基础胰岛素治疗，可参照国际糖尿病治疗指南。

2级和3级高胆固醇血症可使用他汀类药物，如甘油三酯＞500mg/dl，可使用贝特类药物（需注意依维莫司与贝特类药物之间可能发生的药物相互作用）。

发生2级和3级不良反应，可考虑中断治疗或减少剂量。

发生4级不良反应，必须停止治疗。（II/A）

2. 非感染性肺炎是mTOR抑制剂的罕见并发症，需告知使用该药的患者一旦发生相关呼吸症状立即与医生沟通。

2级症状需中止治疗或减少剂量，同时给予类固醇激素治疗；

3级症状必须停止治疗。（II/A）

八 粘膜炎/口腔炎

1. 类固醇漱口水可用于预防口腔炎，可选择0.5mg/5ml的地塞米松，使用10ml液体漱口2分钟后吐出，每天4次。（I/B）

2. 如出现2级或以上的口腔炎，推荐延迟治疗直至副反应缓解并考虑降低靶点导向药剂量。（A）

3. 治疗口腔炎时推荐使用性质温和的牙膏。（B）

4. 可考虑使用含类固醇的牙膏治疗进展性口腔溃疡。（B）

九 化疗引起的外周神经毒性

1. 化疗期间使用紧身手套和袜子有可能会降低外周神经毒性的发生率或减轻症状。（C）

2. 可选用三环类抗抑郁药、5-羟色胺去甲肾上腺素抑制剂、普瑞巴林或加巴喷丁治疗外周神经毒性症状，但目前的相关循证医学证据较少。（II/B）

十 手足综合征

1. 推荐穿舒适的鞋袜以避免摩擦，对于角化过度/真菌感染给予对症治疗。（A）

2. 积极进行手足皮肤护理（使用尿素软膏/药膏）。（II/A）