作者丨杨喜洋 许昌市立医院内镜中心主任

来源丨胃肠病

便血、排便困难、排便疼痛等是痔疮的典型症状，这种病虽然很讨厌，但是大家都认为要不了命，往往自行处理，随便吃点药了事。殊不知，这种便血症状不仅是痔疮独有的，直肠癌也有类似症状。

先看看下面这个病例吧！

一 便血当痔疮，30小伙确诊直肠癌

小王是一个帅气的小伙子，今年刚满30岁，是一个政府公务员，有一个幸福的家庭，妻子贤惠美丽，3岁的儿子活泼可爱。一年前，开始大便带鲜血，认为是痔疮，陆陆续续食用了不少治疗痔疮的药物，时好时歹，淅淅沥沥，总不断根。

2018年1月19日在肛肠科大夫的一再劝说下，才不情愿地来我们内镜中心做肠镜检查。

检查前，小王还满不在乎，信誓旦旦地说：“我这就是痔疮，肯定没别的事儿，有必要做肠镜么？”

结果，镜子刚进了10cm，就看到以下这个样子了：

当时考虑低分化浸润癌，1月20日，病理结果出来了：“（直肠距肛缘10cm处）小细胞恶性肿瘤，倾向于低分化癌，建议免疫组化进一步分类”。

且不说，小王的妻子如何面对这一结果，三岁的儿子情何以堪，令人扼腕叹息的是，如果在便血初期，不自以为是，引起重视，就做个肠镜，结果是不是会更好些呢？

二 大便出血“三原色”，轻松鉴别疾病类别

便血一般会分为三种形态：大便带血，或全为血便，颜色呈鲜红、暗红或柏油样。这三种颜色形态，就像是现实生活中的“红黄蓝”三原色一样，wo将它称之为“便血三原色——黑、暗、红”。

柏油样（黑） 多是上消化道出血

出现在上消化道——胃部与十二指肠附近。之所以将其称为“柏油便”，是因为上消化道或小肠出血后在肠内停留时间较长，红细胞被破坏，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，使得粪便呈黑色，有时粪便附有黏液而发亮，类似柏油。

1. 持续疼痛 + 呕血 + 黑便 = 胃癌

早期胃癌少数病人有恶心、呕吐或是类似溃疡病的上消化道症状。疼痛与体重减轻是进展期胃癌最常见的临床症状。病人常有较为明确的上消化道症状，如上腹不适、进食后饱胀，随着病情进展上腹疼痛加重，食欲下降、乏力。晚期胃癌病人常可出现贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质等表现。

2. 周期性上腹痛 + 黑便 = 胃溃疡

胃溃疡是常见的消化道疾病，上腹部疼痛是它的主要症状。痛感多位于上腹部，也可出现在左上腹部或胸骨、剑突后。常呈隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛。胃溃疡的疼痛多在餐后经1～2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复现上述节律。有些患者可能没有症状，或以出血、黑便、胃穿孔等并发症作为首发症状。

3. 呕血 + 黑便 = 急性糜烂性胃炎

急性糜烂胃炎起病较急，有可能会导致突发上消化道出血。表现为呕血及黑便，单独黑便的人比较少见。出血常为间歇性。大量出血可引起晕厥或休克、贫血。出血时还会有上腹隐痛不适或有触痛。

4. 上腹部疼痛 + 饥饿痛 + 黑便 = 十二指肠溃疡

表现为上腹部疼痛，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可表现为仅在饥饿时隐痛不适。典型者表现为轻度或中度剑突下持续性疼痛。可以出现出血、穿孔、幽门梗阻等并发症，如果出现出血，会引起黑便。

暗色便即为脓血便，指的是排出的粪便中既有脓液，也有血液，血液外观较稀薄，有时含有大量黏液。暗色便或含有黏液的血便，往往见于直肠或结肠内的肿瘤及炎症，例如：

1. 持续排便困难 + 里急后重 + 便秘/腹泻 + 暗色便 = 直肠癌

早期直肠癌多数无症状，但是随着大肠癌的生长，到一定程度上会出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘腹泻等问题。待到后期，直肠癌会使大便逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。

2. 果酱式 + 排便困难 + 暗色便 = 结肠癌

分左、右结肠癌，结肠癌患者早期表现为腹胀、消化不良，而后出现排便习惯改变，便前腹痛，稍后出现黏液便或黏液脓性血便。肿瘤溃烂、失血、毒素吸收后，常出现贫血、低热、乏力、消瘦、水肿等中毒症状。

3. 疼痛 + 里急后重 + 腹泻 + 呕吐 + 暗色便 = 溃疡性结肠炎

溃疡性结肠炎的最初表现可有许多形式。血性腹泻是最常见的早期症状。其他症状依次有腹痛、便血、体重减轻、里急后重、呕吐等。偶尔主要表现为关节炎，虹膜睫状体炎，肝功能障碍和皮肤病变。发热则相对是一个不常见的症状，在大多数病人中本病表现为慢性，在少数病人中呈急性、灾难性暴发的过程。这些病人表现为频繁血性粪便，可多达每天30次的高热与腹痛。

4. 腹泻 + 腹痛 + 暗色便 = 多发性肠息肉

多发性肠息肉又称家族性腺瘤性息肉病，多发性息肉多与遗传、饮食、炎症刺激因素有关，且早期症状并不明显。常见的症状有腹泻、腹痛、便血。便血常持续，后期伴有恶变。若继发感染，以上症状则加重，大便稀软、味臭、带有泡沫，有时带粘液脓血。亦有大便秘结伴里急后重感。此外若位于直肠下端较大瘤体，便后可脱出肛外，呈暗红色、乳头状肿物。

鲜血便（红）  多来源于肛管直肠

红色便即为鲜血便，红色便大多为急性出血，血液流出血管外很短时间就经肛门随粪便排出，或便后直接流出。流出的血液外观类似外伤出血，颜色鲜红或紫红、暗红，时间稍久后可以凝固成血块。鲜血便一般来自肛管直肠疾病，例如：

1. 喷溅/滴落 + 无痛 + 鲜红 = 痔疮

痔疮是肛肠科中最常见的疾病。不同分期的内外痔和混合痔均可引起大便出血，一般为粪便附有鲜血或便后滴血，严重时可能会有喷溅血出现。需要注意的是，外痔一般无大便出血表现。

2. 无痛 + 血与粪便不混合 + 鲜红 = 直肠息肉

直肠低位息肉的典型症状为无痛性大便出血。排便时出血，排便结束后停止，量多少不等，一般血液不与粪便相混。当然，如果息肉位置高、数量多，有时血液也会与粪便相混。

3. 擦拭/滴落 + 便时疼痛 + 鲜红 = 肛裂

表现为排便时肛门疼痛，便后持续一段时间。同时伴有便血，出血方式为粪便表面一侧附有血迹，不与粪便相混，部分患者便后滴血或擦拭见血。

4. 肿物 + 坠感 + 便秘 + 鲜红 = 直肠脱垂

直肠脱垂的主要症状为有肿物自肛门脱出。随着脱垂加重，引起不同程度的肛门失禁，常有黏液流出，导致肛周皮肤湿疹、瘙痒。因直肠排空困难，常出现便秘，大便次数增多，呈羊粪样。黏膜糜烂，破溃后有血液流出。

那么说是不是仅仅依靠疾病的常见特征来鉴别病症就足够了呢？并不是。不管症状如何明显，在确诊之前，仅仅依靠经验或者文字，都是不对的，还应该更加关注疾病本身的具体特质。文中等号只是为了便于表述，并非绝对，一旦发现身体健康出现症状，应当及时前往医院就医，甄别病症，以免延误病情。

三 一指神功，能排查出80%的直肠癌

表小看肛门指检，这个是肛肠科医生的一指神功！

有时候自己看大便拿不太准，还是到医院求助医生吧。医生会给你做一个羞羞的检查——肛门指诊。就是把一根手指头伸进菊花里摸一摸菊花和直肠有没有问题，这样一个简单的检查就可以找出80%的直肠癌。

四 这些病可能也会让大便带血

1. 消化道溃疡（黑便）

会伴有腹痛、烧心、吐酸水等症状，因为出血位置在消化道内，所以你会看到黑色的大便。

2. 急性出血坏死性肠炎（血水样大便）

一般是因为吃了不干净的东西而引发，先出现腹痛腹泻，再出现血水样的大便，还会有恶心、发热和呕吐等症状，轻的3周内就能治好，但严重的可能会因大量便血而休克。

3. 肠结核（脓血便）

小腹的右侧一直隐痛或胀痛，吃饭后加重，大便为糊状或带黏液的脓血便，还会伴有午后低热、盗汗、乏力、消瘦等症状。

4. 溃疡性结肠炎（脓血便）

大便是脓血便，经常有腹痛，排便后疼痛可以好一点。

5. 其他

引起便血的原因还有很多，比如细菌感染、寄生虫感染以及某些口服药物，也会引起便血，这里就不再一一细数。

总之，不管什么原因引起的便血，特别是持续超过半年的便血必须要到医院就诊。因为即使是痔疮，长期出血也会导致贫血，严重的还会出现面色苍白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快和体力活动后气促、浮肿等，对身体的伤害也不容小觑的！