癌性爆发痛是什么？

　　癌性爆发性疼痛：是指在背景痛控制相对稳定、镇痛药物充分应用的前提下，自发或在某些可预知或不可预知因素的诱发下突然出现的短暂疼痛加重。

　　▍发病特点

　　在癌痛患者中，癌性爆发痛的发生率可达33%~95%。癌性爆发痛的存在，不仅严重影响患者的日常活动，导致生存质量、治疗依从性的下降，还会增加医疗资源的支出[1]，而且常常提示临床预后较差且对阿片类药物治疗的抗拒[2]。

　　癌性爆发痛是一种难治性癌痛，其疼痛发作多不可预测，病理机制复杂，任何解救性药物均有滞后性。

　　▍分型

　　事件性癌性爆发痛（也称诱发性癌性爆发痛）：一般是由可预测的因素所引起。

　　自发性癌性爆发痛（也称特发性癌性爆发痛）：指在无任何特定活动或诱因的情况下发生的疼痛，具有不可预测性。

　　▍评估方法

　　目前，国内最常用的评估工具主要为一维评估，工具包括：

　　1. 数字化疼痛评分（numericrating scales，NRS）。

　　口头询问：“从数字0（无痛）到10（最严重程度的疼痛），哪一个描述了您的疼痛？”

　　疼痛描述圈写：列出数字0-10，让患者用笔圈出能代表自己疼痛的数值。

　　数字评分量表疼痛分级：0：无痛；1-3：轻度疼痛；4-6：中度疼痛；7-10：严重疼痛

　　2. 视觉模拟评分（visual analogue scales，VAS）。

　　使用指导：给予上图，告知患者以上面部表情展示了疼痛的程度。最左边的脸表示没有疼痛，从左往右疼痛程度逐渐增加，让患者指出能代表自己疼痛程度的面部表情。

　　3. 语言评分（verbal rating scales， VRS）。

　　▍诊断

　　同时满足以下三条：

　　— 在过去的1周患者存在持续性疼痛，持续时间每日>12 h（背景痛）；

　　— 在过去的1周患者的背景痛充分控制（数字化疼痛评分≤3分）；

　　— 患者存在短暂疼痛加重的现象（数字化疼痛评分≥4分）。

图4 癌性爆发痛诊断流程图

　　爆发性癌痛的治疗原则是什么

　　治疗原则：病因治疗至关重要。

　　▍针对癌症疾病本身的治疗

　　放疗可减轻癌性骨转移痛以及因肿瘤压迫导致的神经病理性疼痛等；

　　化疗、内分泌治疗可减轻肿瘤对组织、内脏、神经的损伤或压迫；

　　对于合并肠道梗阻的患者，可采用姑息手术治疗等；

　　对于中晚期肿瘤，抗肿瘤治疗不能有效控制肿瘤时，病因治疗则显得极为困难，需要及时给予对症治疗。

　　▍针对疼痛本身的治疗[3]

　　1. 推荐使用患者自控镇痛泵技术（patient-controlled analgesia，PCA）：

　　由医护人员根据病人疼痛程度和身体情况，预先设置镇痛药物的剂量，再交由病人“自我管理”。

　　适应证：

　　— 癌痛患者阿片类药物的剂量滴定；

　　— 爆发痛频繁的癌痛患者；

　　— 存在吞咽困难或胃肠道功能障碍的癌痛患者；

　　— 临终患者的镇痛治疗。

　　禁忌证：

　　— 不愿意接受PCA技术镇痛的患者；

　　— 年纪过大或过小缺乏沟通评估能力者；

　　— 精神异常者；

　　— 活动受限无法控制按钮为相对禁忌证，必要时可由医护人员或者家属操作。

　　常见不良反应包括出血、感染、导管堵塞或脱落以及镇静过度。

　　2. PCA技术方式及用药：一般采用静脉或皮下途径给药，临床常用的药物包括吗啡和氢吗啡酮注射剂。

　　3. 根据病情联合使用辅助镇痛药：如抗抑郁药物、抗惊厥药物、非甾体类消炎药和对乙酰氨基酚，以及糖皮质激素等。

　　4. 根据考虑局部靶点治疗方法：如骨转移导致的事件性癌性爆发痛，可以采用骨成形术、局部神经松解术和粒子植入术等。

　　癌性爆发痛的药物治疗策略

　　▍阿片类止痛药物的应用

　　口服给药途径：

　　对于发作缓慢、持续时间较长的癌性爆发痛，口服即释吗啡片仍为最常用的药物。

　　推荐应用每日背景剂量的10%～20%用于癌性爆发痛的初始剂量，同时根据止痛效果和不良反应逐步滴定。

　　对于事件性癌性爆发痛，因为疼痛往往可以预测，可以在疼痛事件发生前给予口服速效阿片类药物，以预防和减轻事件性癌性爆发痛。建议提前口服即释吗啡片，时间≥30 min（起效时间），或60 min （最大止痛效果）。

　　对于吞咽片剂困难的患者，硫酸吗啡口服溶液可以作为替代药物。

　　静脉给药途径：起效迅速（5 min）和生物利用度高（100%），通常仅限于住院的剧烈疼痛患者，并在患者疼痛改善后改为其他给药方式。

　　皮下注射和肌肉内注射：生物利用度较高（80%~100%），起效较迅速（10~15min）。吗啡肌肉内注射会增加局部刺激，长期反复应用存在吸收不稳定的风险，不推荐作为常规使用途径。

　　直肠给药途径：不推荐作为常规的给药途径，可试用于部分口服困难的癌性爆发痛患者。

　　▍非阿片类止痛药物的应用

　　癌痛往往是复合性疼痛，依照WHO的镇痛原则，对于单纯阿片药物控制欠佳的患者，推荐联合使用非阿片类镇痛药以及抗惊厥、抗抑郁等辅助药物。

　　与神经相关的癌性爆发痛可以通过联合抗惊厥、抗抑郁等辅助药物改善镇痛效果。

　　脑转移或脑膜转移引起的颅内高压及脊髓压迫症状等相关性癌性爆发痛，可考虑应用脱水药物联合糖皮质激素治疗。

　　对骨转移的癌症患者，在活动后会迅速出现疼痛，疼痛与骨破坏相关在使用止痛药基础上增用双膦酸盐类药物。

　　腹腔内脏器官痉挛而发生的癌性爆发痛可以考虑应用解痉药物治疗。

　　▍使用阿片类药物风险评估及管理

　　阿片类药物规范用于癌痛患者，一般不会出现滥用和成瘾的问题，但考虑到癌性爆发痛的解救药物为短效、强效和高脂溶性阿片类药物，且常常需要多次使用。

　　推荐接受短效阿片类药物用于癌性爆发痛解救的患者应接受包括药品转移和阿片类药物相关异常行为的风险评估，针对符合表中条目的高危患者给予个体化管理及风险评估，并加强患者和家属的健康宣教。

　　风险评估工具：

　　服用阿片类药物前：癌痛患者筛查及阿片类药物应用评估（SOAPP-R）和阿片类药物风险评估工具（ORT）。

　　在使用药物过程中：应用阿片类药物误用情况评估表（COMM）。

　　表1  阿片类药物相关异常行为的定义

　　参考文献

　　[1]Andrew D， Alison B， GiovambattistaZ， et al. Breakthrough cancer pain： an observational study of 1000 Europeanoncology patients[J]. Journal of Pain & Symptom Management， 2013，46（5）：619-628.

　　[2]Augusto C， Cinzia M， Ernesto Z，et al. Breakthrough pain characteristics and syndromes in patients with cancerpain. An international survey.[J]. Palliat Med， 2004，18（3）：177-183.

　　[3]王昆， 金毅. 难治性癌痛专家共识（2017年版）[J]. 中国肿瘤临床， 2017，44（16）：787-793.