关于胃癌，这些临床问题你一定也面临过。

作者丨刘怡璘 张小田

来源丨北京大学肿瘤医院消化内科

2018年3月7日在日本横滨召开的第 90届日本胃癌年会上，正式公布出版了第5版日本胃癌治疗指南，在治疗流程、手术、内镜、化疗等方面进行了更新。在指南中，非常引人目的是公布了26个临床问题（Clinical Question，CQ），较第4版增加了19个。

这些问题在临床实践中争议较大，欠缺足够的循证医学依据支持，或者尽管进行了临床研究，仍未达成相对共识，因此由专家进行投票，平衡治疗获益与危害负担，综合判断得到四种推荐意见：强推荐、弱推荐、强不推荐及弱不推荐。部分CQ意见比较统一，但在指南中再次进行明确和强调。我们首先对临床问题进行了梳理总结如下。同时我们将组织相关专家针对重要问题进行深入讨论，敬请期待。

一  关于手术的临床问题

CQ1：对于具有非治愈因素的进展期胃癌，以改善预后为目标，是否推荐作为减瘤手术的胃切除术？ 

意见：强烈不推荐以改善预后为目标的胃减瘤手术。

CQ2：对于早期胃癌，是否推荐保留幽门的胃切除术？ 

意见：对于M区的早期胃癌，弱推荐保留幽门的胃切除术。

CQ3：对于不能行EMR及ESD的U区cT1N0肿瘤，是否推荐近端胃切除术？

意见：作为选择之一，弱推荐近端胃切除术。

CQ4：对于U区的进展期胃癌，是否推荐为清扫No.10，11组淋巴结而进行的预防性脾切除？

意见：肿瘤未浸润胃大弯时，强烈不推荐脾切除。

CQ5：对于潜在可切除的淋巴结转移（16组），是否推荐术前化疗加扩大清扫术？

意见：少数局限于No.16a2，b1的淋巴结转移，如果无其他非治愈因素，弱推荐术前化疗加外科手术。

CQ6：对于食管胃结合部癌，适当的淋巴结清扫范围是什么？

意见：以近端胃切除+下段食管切除+淋巴结清扫（No.1，2，3，7，下纵膈）为基础，根据1）组织型，2）肿瘤长径，3）食道胃结合部至肿瘤口侧缘的距离，考虑选择包括上、中纵膈清扫的食管次全切术。

CQ7：对于U区胃癌是否推荐腹腔镜下全胃切除术？

意见：虽然缺乏足够的循证医学依据，腹腔镜下全胃切除术可考虑在临床分期I期患者中施行。推荐熟练掌握该术式的医生施行，或在其指导下进行。

CQ8：对于胃癌肝转移，是否推荐肝转移灶切除？

意见：转移个数少、无其他非治愈因素时，弱推荐肝转移切除。

CQ9：对于cT2以上的残胃癌，适当的淋巴结清扫范围是什么？

意见：推荐清扫首次手术未清扫的胃周淋巴结。空肠系膜及脾门淋巴结的清扫意义不明确。

CQ10：是否推荐为决定治疗方案而行腹腔镜探查？

意见：腹膜转移可能性高如腹腔灌洗细胞学阳性，及适合术前化疗的进展期胃癌，弱推荐腹腔镜探查以决定治疗方案。

二  内镜切除的临床问题

CQ11：对于适合EMR/ESD的病变（2cm以下、无溃疡、分化型粘膜内癌），EMR和ESD，更推荐哪个？ 

意见：对于适合EMR/ESD的病变，内镜切除弱推荐ESD。

CQ12：幽门螺旋杆菌阳性患者，内镜切除后是否推荐清除幽门螺杆菌？

意见：弱推荐清除幽门螺旋杆菌。

三  化疗相关的的临床问题

不能手术切除的进展期或复发转移胃癌的临床问题

CQ13：对于不能手术切除的进展期或复发胃癌的一线治疗，是否推荐氟尿嘧啶类联合铂类药物的联合治疗或根据毒性选择单药？ 

意见：弱推荐单药。

CQ14：对于不能手术切除的进展期或复发胃癌的一线治疗，是否推荐紫杉类药物？

意见：对于铂类不能耐受或存在禁忌者，推荐紫杉类药物。 

CQ15：对于不能手术切除的进展期或复发胃癌的一线治疗，除疾病进展以外的原因终止铂类药物后是否推荐氟尿嘧啶单药治疗？ 

意见：强烈推荐氟尿嘧啶单药。

CQ16：对于不能手术切除的进展期或复发胃癌的二线治疗，是否推荐单药治疗？

意见：对于不能手术切除的进展期或复发胃癌的二线治疗，条件允许情况下推荐单药治疗。

CQ17：对于HER2阳性不能手术切除的进展期或复发胃癌的二线治疗（即一线应用曲妥珠单抗进展后），是否推荐继续给予曲妥珠单抗治疗？

意见：不推荐继续给予曲妥珠单抗治疗。

CQ18：对于不能手术切除的进展期或复发胃癌的二线治疗，是否推荐继续S-1治疗？

意见：不推荐继续S-1治疗。

CQ19：不能手术切除的进展期或复发胃癌的三线及以上治疗，是否推荐化学治疗？

意见：推荐PD-1单抗或伊立替康化疗。

CQ20：对于腹腔脱落细胞学阳性（CY1）的胃切除术后患者，是否推荐化疗？

意见：推荐化疗。

CQ21：对于广泛腹膜转移伴大量腹水且无法经口进食的患者，是否推荐化疗？

意见：慎重评估全身状态，在条件允许的情况下，推荐化疗。

CQ22：对于不能手术切除、复发的高龄胃癌病例，是否推荐化疗？

意见：慎重评估全身状态并选择方案后，在条件允许情况下，推荐化疗。

四  围手术期辅助化疗的临床问题

CQ23：在胃癌术后辅助化疗中，是否推荐根据分期及组织类型选择化疗方案？

意见：II期患者推荐S-1单药治疗；III期患者，需考虑个体化风险及获益，推荐S-1单药或含奥沙利铂的CapeOX等联合方案。

CQ24：对于术后辅助化疗期间或者化疗结束早期（6月内）复发患者，是否推荐应用辅助化疗期间的相同药物？ 

意见：不推荐。

CQ25：IV期胃癌R0切除术后，是否推荐术后辅助化疗？

意见：推荐。

CQ26：对于可切除胃癌，是否推荐术前新辅助化疗？

意见：可切除胃癌，条件合适者（如16组淋巴结转移者），推荐术前新辅助化疗。

（感谢孙凌宇教授对外科CQ部分的修订）