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- 全网发布：06-15 15:07 发表者：复大肿瘤医院
结直肠癌肝转移能治愈吗？如何评估结直肠癌肝转移?
多个指南已建议手术切除结直肠癌（CRC）肝转移为治疗的不错选择。然而，在肿瘤外科领域中“可切除的肝转移”的定义一直是有争议的，并且今日的讨论变得更加激烈。随着管理策略的更新和外科手术技术的改进，已经证实不可切除的肝转移瘤也可以通过手术治疗。近来，与CRC肝转移患者的手术适应症有关的问题也出现了。
开启了CRC手术管理战略的新纪元。外科治疗是可以在有限的时间内长期保持CRC患者总体生存的治疗方法。在过去，较多只有3个转移灶，
可实现CRC肝转移的手术切除，负切缘超过1厘米且不累及肝门肺淋巴结。
随着过去15年的发展，这种适应症不断受到较新外科技术和更多长期生存数据的挑战，导致“可切除肝转移”的定义经常被重写。确实是“不是我不理解，而是世界在快速变化”。
最近，得克萨斯州的利特尔教授发布了有关IntJSurgOncol的概述，并对这个有争议的问题进行了精彩的总结和解释。以下是详细内容。
术前评估
根据病例队列研究，手术后CRC肝转移患者的5年总生存率（OS）为58％。
然而，淋巴结转移仍然是外科手术治疗肝转移患者的较大障碍之一。无论是术前评估淋巴结还是术中判断淋巴结受累，其方法和价值仍在研究中。
尽管术前影像不能提供有关淋巴结受累的非常有效的信息，但仍然有必要确定疾病的进展。
研究表明，PET/CT可以显着降低“无意义手术”的可能性（28％比45％），每6例患者可以避免1次不必要的手术。因此，一些中心例行对CRC肝转移患者进行PET/CT检查。但是，较近的RCT研究表明，与对照组相比，术前PET/CT检查并未发现生存获益的差异。此外，如果患者接受化疗，也会降低PET/CT的敏感性。
尽管NCCN指南明确建议将切除肝转移患者作为选择，但现实世界中仍有许多临床医生担心手术的功效和并发症，并选择为患者提供各种化疗方案。
但是，近的一些研究表明，接受即时手术切除的患者多于化疗患者。此外，与原发灶切除延迟的患者相比，既有转移灶又有原发灶切除的患者治愈率更高，并发症发生率更低，死亡率更低。
也有研究报道，为了提高肝转移的切除率，一些患者可以进行一次切除，在此期间可以接受经皮肝癌微波消融或化学疗法，然后进行肝转移切除。
对于CRC肝转移，左结肠癌的预后明显差于右结肠患者。从病理学上讲，大多数CRC是腺癌，可进一步分为与MMR蛋白缺陷有关的恶性印戒细胞癌和髓样癌。与这两种病理类型相比，髓样癌的长期生存数据更好。另外，鉴定肿瘤是否具有可导致肿瘤高度不稳定的林奇综合征也很重要。
dMMR患者的预后良好，这为患者将来应用化学疗法，免疫疗法和其他全身性治疗方法提供了可能性。但是，CRC患者较重要的预后因素是病理分期。
接受新辅助化疗的患者是术后病理分期较重要的预后标准。过去，我们认为淋巴结转移是术后患者的另一个预后因素。但是，最近的系统评价表明，淋巴结转移的数量与患者的预后没有明显的相关性。
CEA水平是比淋巴结转移数目更好的预后因素。术前患者CEA水平升高明显与不良预后有关。即使淋巴结阴性组正常CEA水平和淋巴结转移阳性组，后者预后较好。
另外，肝组织的体积也是肝转移后患者的预后因素之一。研究表明，肥胖与肝脏再生能力下降无关。更重要的是，有必要对未来的肝残留进行评估（FutureLiverRemnant，FLR）。一项回顾性研究表明，在完全健康的肝脏中有20％，在脂肪肝或轻度化疗中占30％，在肝硬化和严重化疗中暴露的肝脏中有40％可能是具有肝脏手术指征的FLR。
此外，在肝切除术的禁忌症方面也有一些发现。除了刚刚介绍的FLR，患者先前的复杂肝病（例如肝硬化，非酒精性脂肪肝）也限制了CRC肝转移的清除。
如果肝硬化的Child-Pugh分类为C级，或B级的FLR<40％，则无疑是不可切除的病例。此外，涉及肝外转移或侵袭大血管（如下腔静脉）的转移性疾病无法切除。术前肝功能严重异常的患者可能不适合肝肿瘤切除术。
NCCN指出，对于以前认为不可切除的肿瘤，现在有必要考虑是否进行手术。较新的指南还指出，对于那些确定为无法切除的患者，也可以通过术前治疗将其转变为可手术的患者。CRC肝转移转化治疗可为12-33％的患者提供完全切除肿瘤的机会。
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