据统计，全球每年有八十多万人因肝癌死亡，中国的肝癌患者占全球一半以上，是中国癌症患者死亡的第二大原因。除了原发性肝癌，肝脏是转移瘤常见部位之一。传统的治疗仍以手术切除为主，但大多数患者一发现即为中晚期，或因高龄、合并其他疾病导致无法手术，只有少数人有机会手术或接受肝移植。

　　肿瘤消融治疗是肝癌多学科综合治疗的重要治疗手段之一，具有创伤小、恢复快、可重复、适应证广、治疗精准等优点，可治愈早期肝癌，对于中晚期肝癌也有很好的效果。其中，2010年NCCN肝癌的治疗指南中对冷冻消融术做了推荐。日前，广州复大肿瘤医院梁冰副院长在“复大新视野 徐克成大讲堂”第48期上与大家分享关于肝脏肿瘤的冷冻消融治疗及并发症预防。
 

　　冷冻消融作为一种微创治疗技术，其机制就是通过超低温冷冻使肿瘤细胞内形成冰晶。通过冷冻、复温的循环过程引起细胞壁破裂、细胞损伤、小血管阻塞、微血栓形成等等，造成组织缺血缺氧，导致靶细胞、组织缺血坏死。几项随机对照试验结果表明，手术切除和局部消融术对小肝癌的长期结果相当，并能通过补充消融术或挽救性手术有效提高患者的总生存期。

　　对于拒绝原发性小肝癌手术者，心肺功能不全或者不适合手术的老年人，合并重症肝炎、肝硬化、肝功能差、不能耐受手术切除那些具有巨大或多个肿块或难以手术切除的复发性肿瘤，术后尖端有残留肝癌或肿瘤残留物的人，可选择冷冻消融术。

　　此外，由于多针组合冷冻消融可在病灶内分布、附近组织结构对探针实施“差时”冷冻以实现不同几何构型的冰球，可以避免损伤胆囊、肠管和膈肌的不可逆损伤，对于特殊部位病灶如邻近肝脏表面、膈肌、胆囊、肝门部等病灶，安全性更高。

　　肝脏穿刺消融的并发症是临床的突出问题，但做好充分的术前评估和准备、精确的术中指导、精细的穿刺、合理的进针和术中术后的实时监测，可有效避免并发症的发生。主要并发症及处理方式——

　　发热

　　发生率约为25-30%，一般于手术当日或次日，体温多在37.5～38.5 ℃，最高可达39.0 ℃，常持续3～5天，常规对症处理。

　　疼痛

　　发生率约为10%左右，常出现于手术当日及术后3-5日，部位多发生在上腹，接近肝包膜的消融多见。

　　肝破裂、腹腔出血

　　大出血发生率在1％左右，肝破裂多因冰球在冷冻及复温过程中肝表面发生破裂所致。穿刺操作损伤肝脏或腹腔动脉血管可导致腹腔大出血，必要时行动脉介入或开腹手术止血。

　　预防：

　　血小板＞70×109/L，PT延长＜3秒，APTT延长＜10秒，维蛋白原＞1.5g；

　　脾功能亢进因素可先行脾栓塞；

　　血小板50~70×109/L，或可选择热消融、纳米刀等。

　　气胸、血胸

　　右侧膈顶附近的病灶的治疗患者，穿刺操作损伤膈肌、肋间血管及邻近肺组织，可导致气胸、血胸，必要时行胸腔穿刺置管引流，大出血需行介入栓塞或开胸探查。超声引导可避开肝脏大血管，但容易损伤肋间动脉。

　　寒战

　　发生率约为20%，一般于手术结束前后至术后2小时出现。术前使用保温毯可减少发生，术后保温及对症处理后可缓解，可使用非那根、曲马多。

　　心律失常

　　常出现于手术中，表现为心动过缓及室性早搏，主要因冷冻刺激及穿刺操作刺激迷走神经引起。静脉麻醉较单纯局麻更安全，肿瘤距离心脏距离较近时，控制消融气量或采用水隔离技术。

　　血小板下降

　　术后2天后降至术前一半水平，一周后逐渐上升，第两周恢复正常；当血小板低于30×109/L可考虑输注血小板。（影响血小板的因素：术前血小板绝对值、消融时间、消融范围。）

　　冷休克

　　大范围冷冻的病例，偶可并发多脏器衰竭（ARDS、肝衰竭、肾衰竭、休克）、严重血凝固异常、弥漫性血管内凝血（DIC）；冷休克的预防关键在于术中及术后的保暖，术中使用温毯，可有效预防冷休克的发生。对于较大病灶，可分次进行冷冻。

　　肾功能不全（溶瘤综合征）

　　其原因被认为是肌红蛋白尿引发急性肾小管坏死。大量肌红蛋白在肾小管沉着，可引起肾损害，严重时可引起急性肾衰竭。

　　预防：术后补液＞2000ml，适当水化利尿，术后三日每日尿量2000ml以上。

　　肝功能不全

　　术后一周内转氨酶、胆红素升高，逐渐恢复至正常；术前正确评估肝脏功能，术后护肝治疗。

　　肝癌发生机制的多样性和复杂性给临床治疗带来了很大的困难，单一治疗方法很难取得好的疗效。近年来，对于不能手术切除的中晚期肝癌，可以采用联合方法治疗。如当肿块较大、侵及邻近重要结构（胆囊、门脉、胆管主支、膈肌等），为减少并发症，保证治疗安全，冷冻无法完全涵盖病灶时，可联合放射性粒子植入；对于肿块较大、富血供病灶，可先行血管介入，减少出血，明确消融范围。
 

　　研究发现，冷冻消融不仅可以控制原发肿瘤，还可以产生诱发特异性或非特异性抗肿瘤反应，产生“远隔效应”。随着近年来免疫检查点抑制剂PD-1/PD-L1、CAR-T等新型抗肿瘤免疫疗法的出现，免疫疗法成为肿瘤治疗的新方向。大量的临床应用提示了肝癌的冷冻消融与放化疗、免疫治疗相结合有着积极的效果。另外，肝癌局部冷冻治疗可与靶向治疗、抗病毒治疗、中医药治疗等方法联合，以达到巩固疗效、延长患者生存期的目的。