前列腺癌是一种发生在男性生殖系统中的恶性肿瘤，它主要影响中老年男性的健康，且发病率和死亡率逐年递增。有数据显示，在中国每年有超过11万人被诊断出患有前列腺癌，其中超过5万人因此丧命。而在一些发达国家，如美国，前列腺癌的发病率已居男性恶性肿瘤第一位。日前，广州复大肿瘤医院梁冰副院长在“复大新视野 徐克成大讲堂”第43讲上与大家分享关于局限性前列腺癌的局部治疗。
 

　　前列腺癌是一种隐匿的疾病，具有藏得深、装得多、长不停、易生病等特点。其确切病因目前尚不十分明确，可能与年龄，种族，遗传性，长期摄入高动物脂肪饮食或维生素E、硒、木脂素、异黄酮的摄入不足等因素有关。
 

　　早期前列腺癌通常无特异性症状，当肿瘤增大或侵犯尿道周围腺体时可出现与良性前列腺增生相似的膀胱出口梗阻症状，表现为尿流缓慢、尿频、尿急、尿流中断、排尿不尽、排尿困难等，但其排尿困难进展较快。

　　晚期出现癌转移的症状，骨转移引起腰骶部疼痛、骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫导致下肢瘫痪等，直肠受累时出现排尿困难，双侧输尿管受累时可出现尿毒症症状。其他转移性病变的症状有下肢水肿、淋巴结肿大、肝肿大，以及由脑转移所致的神经功能障碍等。

　　01 如何发现前列腺癌？

　　前列腺癌的诊断主要有直肠指检（DRE）、PSA测定、经直肠超声检查、前列腺穿刺活检、MRI影像学检查以及核素骨扫描等。

　　PSA即前列腺特异抗原，是前列腺上皮细胞分泌的糖蛋白，正常值0～4ng/ml。（应根据年龄和种族进行调整。）前列腺癌游离PSA低，总PSA高，而良性前列腺刚好相反。通过计算游离和总PSA的比值，可鉴别诊断。
 

　　穿刺病理是诊断前列腺癌的金标准，即从前列腺中取出可疑组织样本，进行病理学验证的手术操作过程。目前有经直肠和经会阴穿刺活检技术、经会阴病理切检以及浅表淋巴结切检等。

　　当出现以下指征，可穿刺活检——

　　①直肠指检发现前列腺可疑结节，任何PSA值；

　　②PSA》10ng/ml；

　　③PSA4-10ng/ml，游离PSA/总PSA比值可疑或PSA密度值可疑；

　　④PSA4-10ng/ml，游离PSA/总PSA比值、PSA密度值、影像学正常，严密随访，3月复查一次PSA。

　　如具有以下情况需要重复穿刺：①首次穿刺病理发现非典型性增生或高级别前列腺上皮内瘤变；②复查PSA》10ng/ml；③复查PSA4-10ng/ml、游离PSA百分比、PSA密度值、DRE或影像学表现异常，需要重复穿刺。目前重复穿刺时机多为1-3月，若3次以上穿刺应慎重。

　　02 前列腺癌该怎么去治疗？

　　局限性前列腺癌是前列腺癌的T2期阶段，根据NCCN指南分为极低危、低危、中危、高危、极高危五大类。主要的治疗手段包括积极监测、根治性手术、放疗、内分泌治疗等，可以根据患者的具体情况选择合适的方案。

　　早期前列腺癌的患者，可以通过全腺体治疗如根治性手术或者是放疗等手段，达到一个良好的治疗效果甚至可以治愈。由于肿瘤本身增长比较缓慢，部分低危高龄的患者，可以根据具体的情况选择主动监测。

　　如果肿瘤已经扩散到盆腔或者远处器官，仍然可以通过联合治疗来延缓病情进展，缓解症状，提高生活质量。但值得注意的是，全腺体治疗并发症发生率较高，如手术可能会引起勃起功能障碍、尿失禁、淋巴瘘、直肠尿道瘘等问题，而放疗则可能引起尿路梗阻、出血、直肠尿道瘘、盆腔骨并发症等。

　　为了提高患者的预后，减少不良反应，同时保持有益的肿瘤学结果，局部治疗如近距离照射治疗、冷冻消融、高能聚焦超声（HIFU）、血管靶向光动力治疗（VTP）、射频消融（RFA）、微波热疗、不可逆电穿孔（IRE）等在癌症控制和泌尿生殖系统功能方面取得了令人鼓舞的结果。
 

　　其中，2015年Zuber等报道对169例早期前列腺癌行125 I放射性粒子植入治疗，治疗后 5年生化失败率为7%，急性直肠炎发生率20% ，尿失禁发生率约35%。最近的研究显示，对低/中危局限性前列腺癌，冷冻消融与根治术治疗效果相当。值得注意的是，冷冻疗法可降低患者在治疗过程中的痛感，应用更为广泛。消融具有微创、周围组织损伤小、恢复快等优点，还可以用于挽救性治疗、寡转移的原发灶处理，但亦存在定位不准确、癌组织破坏不理想、癌灶残留等不足。

　　此外，不可逆电穿孔治疗不依赖温度变化，治疗区域的重要组织不会受到误伤，治疗区域清晰，全程可以实时监控。近期研究显示，不可逆电穿孔治疗局限性前列腺癌后消融区域复发率为2.7%~9.8%，3年无失败生存率为96.75%，无转移生存率为99%，总生存率为100%，但仍然存在需要全身麻醉和评估、可能诱发心律失常以及费用高等缺点。
 

　　对于以下情况的患者，局部微创治疗可能是不错的选择——

　　① PSA《15ng/mL

　　② 临床分期≤T2a

　　③ Gleason评分《3+4（ISUP2）

　　④ 预期寿命》10年

　　⑤ PI-RADS评分4～5分（没有包膜和精囊浸润）

　　⑥ 患者充分知情

　　⑦ 早期前列腺癌不愿接受主动监测

　　⑧ 希望尽可能保护原有功能（性功能和排尿功能）

　　⑨ 高龄或无法耐受全麻手术

　　前列腺癌的微创治疗有着广阔的发展前景，特别是125I粒子植入、冷冻和纳米刀治疗，但仍还存在着较多问题亟待解决。单纯微创治疗疗效是有限的，联合内分泌治疗、放疗或化疗等综合治疗有望提高局限性前列腺癌的治疗效果。此外，消融联合免疫疗法治疗前列腺癌已显示出巨大的应用和发展空间，但目前相关研究有限，且尚缺乏充足有力的数据支撑，亟需进一步科学研究及临床试验加以证实。