整理丨Cloudy

来源丨医学界肿瘤频道

4月21-22日，2018年CSCO指南会于南京召开。CSCO指南工作委员会在今年更新了肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌指南，同时还新发布了肾癌、头颈肿瘤、甲状腺癌、肉瘤、胰腺癌、肝癌、血液肿瘤、食管癌等八个指南。今天为大家推送的是持续/复发或转移性甲状腺癌诊疗指南的最新解读。

一 持续/复发或转移性甲状腺癌外科治疗解读

1. 外科手术是治疗的基础

持续/复发或转移性甲状腺癌发生部位95%在颈部，74%在颈部/纵隔淋巴结，6%在气管/临近肌肉，多数都需要外科手术治疗，因此，有手术指征者首选手术治疗。由于手术的复杂性，手术应该由专科医生来进行，而且始终需在生存获益和复发及手术带来的风险之间做一个平衡。

2. 手术治疗前的专科评估

强调术前专科情况评估（I级推荐）

对于术前评估部分本指南突出强调，要充分了解既往的原发病灶的TNM分期、病理结果，既往的手术方式、手术范围、手术并发症。

重要辅助检查：血钙、甲状旁腺素 (PTH)、 Tg/TgAb 喉镜（检查声带情况）、颈胸部增强CT。

手术需要考虑的其他因素：年龄、疾病播散程度、合并症。

3. 无周围重要结构侵犯病灶的外科治疗要点

对于无重要结构侵犯的病灶的外科治疗，该部分治疗策略均以II级推荐为主，在这一类病人中，主要的难点、争议点在于手术时机的把握问题。

* 指南推荐对中央区病灶手术分界为8 mm，可以避免漏掉可能会进展的病灶，同时在分级诊断、手术定位中会有更好的把握。

* 对于侧颈区病灶手术分界则为10 mm，但如果病灶＜10mm但靠近重要结构，仍考虑手术。

a. 中央病灶外科治疗策略：

* 最小径<8mm时，密切随访；

* 最小径≥8mm时，行再次手术；

* 术前行穿刺以证实是否转移；

* 再次手术时补充全甲状腺切除术，并进行规范的区域淋巴结清扫术。

甲状腺床区小病灶可密切随访的依据：

* 甲状腺床区结节：存在于1/3 ± 的术后病人

* 小于11 mm结节：<10%增大(中位随诊5年)，被证实为甲状腺癌

* 结节不增大的预测指标：结节无任何可疑的超声征象 (NPV 0.97)；无异常淋巴结的表现 (NPV 0.94)；无Tg升高 (NPV 0.93) 

* 病灶>6 mm（≥45岁)、10 mm(<45岁)作为再手术标准时，病控制率达98%(中位随诊7.25年)

注：NPV（negative predictive value，NPV)，阴性预测值，即诊断认为无病的人中实际确实无病的比例。例如，结节无任何可疑的超声征象(NPV 0.97)，即认为100个结节无任何可疑的超声征象的人中，实际无病人数为97人。

以病灶≥8mm作为分界的原因：

* 可避免漏掉可能会进展的病灶；

* 便于细针吸取活检（FNA）穿刺诊断、及手术中定位病灶。

b. 侧颈区病灶外科治疗策略：

* 最小径<10mm时，密切随访；

* 最小径≥10mm时，再次手术；

* 术前穿刺以证实是否转移；

* 前次未发现病灶的侧颈区：治疗性改良颈侧区淋巴结清扫术，保留关键结构。

* 前次手术过的侧颈区域病灶：可调整清扫区域使其更为局限(1'2个区域) 

侧颈区小病灶的随访依据：

* 经过恰当筛选、超声可疑颈侧区转移淋巴结(中位长径1.3cm)，在随诊中(中位随诊3.5年)仅约9%增长>5mm；

* 没有与异常淋巴结相关的神经受累或局部侵犯疾病相关死亡；

* 颈侧区较小(<10mm)的病灶，可密切随访；但若病灶邻近颈总动脉等重要结构，应手术。

侧颈清扫的手术方式：

* 侧颈区未做过手术者——标准侧颈清扫；

* 做过手术者——可根据病情适当缩小手术范围。

4. 侵犯周围重要结构病灶的外科治疗策略要点

（1）受侵犯的重要结构

喉返神经受累：约占侵犯重要结构的甲状腺癌33%'61%。

气道/消化道(喉气管/食管)受累：

* 气管或喉受累：3.6%'22.9%

* 侵入气管腔内者占0.5%'15% 

* 食管受累：多侵至肌层、少有粘膜侵犯

* >1/2死亡病人都与气道梗阻和出血有关

颈血管受累

* 转移LN侵犯颈内V.较多见

* 严重侵犯颈部血管者罕见

（2）侵犯周围重要结构病灶的外科治疗策略

虽然手术切除范围一直存在争议，但目前认为：切除肉眼可见的肿瘤有利于控制复发/延长生存。

手术决策：须权衡手术并发症、重要结构功能丧失和肿瘤局部控制和生存获益的利弊。

喉返神经受累手术策略：

* 无声带麻痹，尽量切肿瘤、保神经 (I级推荐)

* 明确声带麻痹、肿瘤包神经,切病灶及受累神经 (I级推荐)，尽可能，术中重建神经 (Ⅱ级推荐)

气道/消化道(喉气管/食管)受累手术策略 (Ⅱ级推荐)

* 未侵入管腔时，可剔除肿瘤；

* 侵入管腔内者，切病灶及受累器官,行修复建/造口术；

* 无法切除、有窒息/明显咯血时，可行局部姑息性手术。

颈血管受累手术策略(Ⅱ级推荐)

* 单侧颈内静脉明显受累，可切除受累颈内静脉；

* 双侧颈内静脉受累,可切除受累血管、至少重建一侧；

* 颈总动脉局限性受累时，切除后需进行血管重建。

注：严重侵犯颈部血管的情况罕见，转移淋巴结造成颈内静脉受累的情况最多见，双侧颈内静脉梗阻至少会导致2%的死亡发生。

5. 再手术时喉返神经及甲状旁腺的保护

喉返神经的保护(Ⅱ级推荐)

* 术中行喉返神经监测

* 术中发现喉返神经损伤，尽量一期修复

* 术后发现神经损伤者，可行手术探查、二期修复

甲状旁腺的保护(I级推荐)

* 术中辨识、保留或移植甲状旁腺

6. 远处转移的外科治疗策略要点

甲状腺癌的远处转移包括：肺、骨、脑等器官。远处转移实际上在临床中相对少见，所以外科基本的思路是对于孤立性病灶或产生并发症的病灶可以考虑手术，由于颅内病灶有特殊性，可能会带来威胁生命的并发症，因此需充分评估手术风险与获益（II级推荐）。

二  持续/复发或转移性甲状腺癌放疗要点

在放疗中，本次指南的亮点表现为：突出外照射治疗在晚期肿瘤的重要作用、突出外照射的推荐剂量、突出了精准外照射技术。

1. 持续/复发及转移性甲状腺癌放疗指南要点：

（1）突出外照射治疗在晚期肿瘤的重要作用：对转移性病变引入寡转移的治疗理念。将外照射用于脑、肺等转移性病变，有良好的治疗效果，因此可作为推荐性治疗方式。

（2）突出了外照射的推荐剂量：放疗界有一句流行语：“没有不敏感的肿瘤，只有不够高的放射剂量。”对于一些不敏感的肿瘤，可通过提高照射的剂量也能够获得不错甚至出乎意料的治疗的效果。

在外照射的剂量与安全性方面：目前已经有多项的随机对照研究结果证实，适形调强放疗（IMRT）/影像引导放疗（IGRT）技术具有以下优点：

* 能够提高靶区治疗剂量；

* 提高单次剂量；

* 保护正常重要器官降低毒副反应；

因此，不论病灶部位所在、靶区大小均推荐把这病灶大小均推荐使用影像引导放疗(IGRT)。

2.外照射在甲状腺癌治疗中运用现状

（1）缺乏高质量的前瞻性研究

一项德国的多中心的比较研究，比较了外照射在pT4分化型甲状腺癌的加入是否改善的治疗结果，虽然在CR上有10%的差异，但是由于研究方法学上的缺陷，没有达到统计学的意义，因此研究得出了阴性的结果。

目前现有的所有指南的现在也都是缺乏一些前瞻性的研究结果，本次指南也存在这一不足。

虽然，此次指南更新证据来源缺乏前瞻性的对照研究的结果。证据来源主要是一些回顾性的研究和临床医学治疗经验。但在此基础上，指南也提示对于T4期甲状腺癌的患者以及存在肿瘤残留的患者，外照射的加入可以改善肿瘤局部控制和患者生存率。

（2）研究进展缓慢：对比经典的131I治疗以及靶点导向治疗，外照射的的整体研究进展仍较为缓慢。

（3）缺乏中国人的数据：目前外照射的大部分研究数据来源主要来源于国外。针对中国人群的数据还是比较缺乏。

综上，外照射作为补充治疗或者辅助治疗，是晚期甲状腺癌治疗的一个重要策略，需要引起重视。

CSCO也希望通过这次指南的发布，呼吁更多的专家及专科医生来关注到甲状腺癌当前的治疗的研究中，能够希望今后指南制定中能够更多地加入中国人群的数据。