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      盆腔肿瘤的冷冻治疗:盆腔恶性肿瘤

    • 全网发布:2018-10-08 17:05 发表者:cheng
    • 对于不能手术切除的,或放疗/化疗失败的宫颈癌、子宫癌、卵巢癌、膀胱癌,冷冻治疗是一良好的选择。
    •  
    • 冷冻的基本方法是手术中直视下冷冻,和在超声、CT或MRI引导下经皮冷冻。
    •  
    • 广州复大肿瘤医院应用冷冻方法治疗进展性宫颈癌9例、子宫癌21例、卵巢癌16例、晚期和复发性膀胱癌4例和复发性直肠肛管癌6例,取得良好姑息性效果。
    •  
    • 对进展性或复发性盆腔恶性肿瘤,冷冻基础上联合经动脉区域化疗、125碘粒子植入、腹腔温热化疗等,被认为是一成功的治疗策略。
    •  
    • 盆腔恶性肿瘤系将发生于盆腔内器官的任何肿瘤,包括胃肠道癌(结肠和直肠癌)、泌尿生殖器癌(如前列腺和膀胱癌、宫颈癌、子宫癌、卵巢癌)等。虽然手术联合或不联合化疗/放疗仍然是治疗盆腔新生物的基石,但术后复发和转移仍极为多见。反复手术和放疗是处理局部复发和转移的重要手段,但效果有限,而且放疗的不良反应反而可增加患者的痛苦[1]。

      新的微创疗法已应用于盆腔恶性肿瘤的治疗,这些方法包括经皮冷冻、射频消融和微波消融等[2]。冷冻对前列腺癌的疗效已被公认(见前列腺癌的冷冻治疗)。以下主要介绍宫颈癌、子宫癌、卵巢癌、膀胱癌等的冷冻治疗。

      适应证
      现有资料表明,对于不能手术切除的,或放疗/化疗失败的宫颈癌、子宫癌、卵巢癌、膀胱癌,冷冻治疗是一良好的选择。

      冷冻方法
      对盆腔恶性肿瘤冷冻治疗可选择的方法有:
      手术中直视下冷冻,对被冷冻的肿瘤或者予以切除,或者不切除,或在冷冻后将整个器官全部摘除
      经皮冷冻,常在超声、CT或MRI引导下进行。冷冻设备以氩氦冷冻系统为首选,根据肿瘤大小,插入1根或多根冷冻探针,作2个轮回冷冻-复温,需使冰球覆盖整个肿瘤及其周围至少0.5-1.0cm的正常组织

      临床报道:宫颈癌
      在广州复大肿瘤医院,我们应用冷冻疗法治疗9例局部进展性宫颈癌,年龄43~67岁。7例曾接受过放疗,近1年内复发。对4例的肿瘤系在手术中冷冻,其中2例的肿瘤被切除,并给予盆腔淋巴结清扫;另5例接受经皮冷冻。结果:全部存活1年以上。7例已生存2年以上,内2例复发,盆腔转移,给予腹腔热化疗,目前病情稳定,另5例尚无复发证据;1例无病生存已47个月。

      例1 73岁。宫颈癌4年,曾接受放疗和化疗。近3个月下腹部疼痛,阴道流血。CT 显示子宫部位肿块,5 X 6 cm。活检显示鳞状细胞癌。给予超声引导下经皮冷冻治疗。1月后复查,肿块缩小至3 X 3 cm,病理检查未发现癌细胞(图5.1-1)。

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      图5.1-1 局部进展性宫颈癌冷冻治疗
      A.治疗前CT显示进展性宫颈癌;B.氩氦刀手术治疗中;C.冷冻治疗后,肿瘤缩小

      子宫癌
      自2001年5月至2006年5月,共有21例子宫癌在广州复大肿瘤医院接受冷冻治疗。年龄43~78岁,中位54岁。14例接受过放疗/化疗,2例接受过手术。全部患者的肿瘤均为局部进展性,有6例在CT上显示盆腔淋巴结转移。治疗方法:13例手术探查,术中冷冻;8例在CT 引导下经皮冷冻,其中3例先作经皮冷冻,2~3周后给予手术切除。有17例作了活检,组织学显示为腺癌12例,未分化癌9例。结果:18例接受随访,随访期6~58个月。1、2、3、4和5年存活率分别为 94%、71%、66%、40% 和50%。

      例2 56岁。因下腹部疼痛在当地医院诊断为子宫癌,被认为无法手术而给予化疗/放疗,效果不明显,疼痛日益加重。CT 显示子宫部位肿瘤,大小 9 X 8.5 cm, 伴盆腔多个淋巴结转移;活检显示子宫腺癌;血清CA-153 1200 U。给予剖腹探查,术中见肿瘤累及子宫1/2以上,与盆腔底固定,子宫旁见数个肿大淋巴结。无法给予切除,趋给予直视下冷冻。将冷冻探针逐个插入肿瘤及肿大淋巴结内,先后插入探针14根,分别作2个轮回冷冻-复温。术后未作进一步治疗。1年后随访,患者感觉良好,CT/超声复查显示原肿块消失(图5.1-2)。4年后复查未见肿瘤证据,CA-153 12U。迄今已无病存活52个月。

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      图5.1-2 例 2进展性子宫癌 冷冻治疗前后CT 表现
      A.治疗前;B.治疗后1年,C.治疗后2年,原肿块已消失

      例3 65岁。阴道流血、下腹疼痛15个月。超声/CT 显示子宫巨大肿瘤,10 X 9 cm。活检显示子宫未分化癌。在CT/超声双重引导下作经皮冷冻。术后疼痛减轻,子宫出血明显减少。10天后,患者腹痛加剧,阵发性绞痛。腹部X 线平片显示肠梗阻。给予禁食、胃肠减压等,无效,趋于剖腹探查。术中见乙状结肠与肿瘤粘连成角。给予粘连松解。切开瘤块,其内充满血性液体和坏死组织,给予清除。术后随访34个月,仍健康生存。

      卵巢癌
      近5年内,26例进展期卵巢癌住广州复大肿瘤医院,其中23例曾接受过化疗/放疗或手术。肿瘤大小按最大径计,5~7cm 14例,8~10 cm 7 例, >10 cm 2例。有3例为双侧肿瘤。18例有组织学资料,其中 腺癌13例,未分化癌 10 例。采用综合治疗,包括盆腔动脉介入化疗-拴塞、腹腔温热化疗等。16例接受了冷冻治疗,均作经皮冷冻。3例在冷冻后接受了手术切除。结果:接受包括冷冻的综合治疗16例患者中,14例得到随访,随访期8~52个月。1、2、3、和4年存活率分别为 95%、87%、64% 和56%。

      例4 17岁。腹部逐渐膨大8个月,CT/超声显示下腹部巨大肿瘤,大小20 X 17 cm,内呈不均质性,增强明显,在当地医院手术因为大出血不能切除肿瘤。给予超声/CT 引导下经皮冷冻治疗。1个月后肿瘤坏死缩小,给予剖腹探查,术中发现肿瘤内无血供,大部分坏死液化,顺利切除肿瘤。术后恢复良好。随访6个月,无复发。氩氦刀手术将不能手术切除的肿瘤变成可以切除。(图 5.1-3)

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      图5.1-3 例4 卵巢癌治疗前后表现
      A.治疗前CT,整个盆腔被肿瘤占据;B.正在CT引导下对肿瘤作冷冻治疗(见冷冻探针,冷冻区密度减低);C.手术切除坏死的肿瘤;D.术后一年,未见肿瘤复发

      膀胱癌
      膀胱癌首选手术切除,免疫治疗和光动力疗法均有良好效果。冷冻疗法适用于肿块局限、界限清楚、不愿接受手术切除的患者。

      我们在广州复大肿瘤医院应用经皮冷冻加125碘粒子植入治疗晚期和复发性膀胱癌4例,取得初步成功。4例患者均为男性,年龄47~68岁,平均年龄59.25岁。其中2例为T4期患者,2例为手术后复发患者。组织学均显示为移行细胞癌。4例患者均有血尿,1例T4期患者合并尿痛。治疗方法:按CT显示的肿瘤图像,应用TPS 计划系统,以间距1.0cm画出正方形矩阵方格图,以方格中每个交点为进针通道。在CT/ 超声双重引导下,经皮穿刺,将冷冻探针插入肿瘤内,按肿瘤大小,插入1根或多根探针。作2个轮回冷冻-复温。在第2次复温后,按短阵方格图的指示,向瘤内植入125碘粒子。术后给予留置导尿管、定期膀胱冲洗、抗生素预防感染和止血等对症处理。结果:4例患者治疗后血尿均消失,术后二月复查超声和CT,所有患者肿瘤均明显缩小。1年后复查CT显示肿瘤无复发(图5.1-4、5)。

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      图 5.1-4 膀胱癌冷冻-125碘粒子植入治疗 
      A.治疗前,CT显示膀胱内肿块;B.经皮冷冻,并按TPS计划系统定位植入125碘粒子;C.1年后复查肿瘤无复发

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      图5.1-5 膀胱癌冷冻-125碘粒子植入治疗前后CT表现
      A. 治疗前;B.TPS定位,冷冻,植入125碘粒子;C.1年后随访肿瘤明显缩小

      直肠肛管癌
      对于不能手术切除的或手术后复发的直肠肛管癌,可尝试进行冷冻治疗。按照具体病情,可采取以下冷冻方法:(1)对管腔内肿瘤,可在直肠镜或肛镜下,将冷冻探针直接插入肿瘤内冷冻;(2)对侵犯到管腔外的肿块,可在超声/CT引导下,经皮穿刺冷冻。

      我们在广州复大肿瘤医院应用冷冻-125碘粒子治疗6例复发性Ⅲ期直肠肛管癌,取得较好近期疗效(表5.1-1)。1例在肛镜下直接冷冻,其余5例为管腔外浸润性肿块,在CT 引导下给予经皮穿刺冷冻;对3例在冷冻后立即植入125碘粒子。随访6~43个月,3例生存2年以上(图5.1-6)。

      表5.1-1 6例直肠肛管癌冷冻-125碘粒子治疗结果

      序 号

      性 别

      年 龄

      诊     断

      治 疗 方 法

      反 应

      存 活 期(月)

      1

      23

      复发性直肠癌

      经皮冷冻+碘粒子

      PR

      23

      2

      19

      复发性直肠癌

      经皮冷冻

      PR

      41*

      3

      54

      复发性肛管癌

      经皮冷冻+碘粒子

      CR

      34*

      4

      45

      直肠癌(Ⅲ 期)

      经皮冷冻

      PR

      11*

      5

      46

      复发性直肠癌

      经皮冷冻+碘粒子

      MR

      9*

      6

      65

      肛管癌(Ⅲ期)

      肛镜下冷冻

      MR

      7*

      * 仍存活,PR:部分反应,CR:完全反应;MR:微小反应

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      图5.1-6 复发性直肠癌冷冻-125碘粒子植入治疗 
      A.治疗中;B.治疗后6个月CT复查,显示肿瘤消失

      讨论
      盆腔有多种器官,发生于不同器官的恶性肿瘤,具有不同的生物学行为,对治疗的敏感性也有差异。例如,卵巢癌对化疗相对较敏感,膀胱癌常对免疫治疗有反应。一些新的疗法,诸如光动力疗法、125碘粒子植入近距离治疗,对某些肿瘤也有效果。因此,在处理进展性盆腔肿瘤,包括复发性、转移性肿瘤,尤其是常规化疗/放疗失败时,应采取综合治疗措施。冷冻疗法仅作为综合治疗中一个重要手段。按我们的经验,可按下列程序或模式进行处理:
      宫颈癌:动脉介入治疗、冷冻疗法、125碘粒子植入
      子宫癌:动脉介入治疗、冷冻疗法、125碘粒子植入
      卵巢癌:动脉介入治疗、腹腔温热化疗、冷冻疗法
      膀胱癌:光动力疗法、冷冻疗法、腔内免疫疗法
      直肠肛管癌:冷冻疗法、125碘粒子植入、光动力疗法
      冷冻治疗盆腔肿瘤的主要并发症是邻近器官,尤其是肠管损伤。经皮冷冻的最大顾虑即在此。在我们治疗的宫颈癌、子宫癌和卵巢癌共53例患者中,有2例术后 1~2 周内发生肠梗阻,其中1例经保守治疗而改善,另1例迫以手术治疗。梗阻原因系肿瘤冷冻后肿胀或并发炎症,引起附近肠管受压或粘连。因此,冷冻后如发生剧烈腹痛,应疑及肠管损伤或梗阻,及时予以处理。冷冻时尚应注意避免损伤输尿管、膀胱等重要器官。

      结论
      盆腔恶性肿瘤的首选治疗是手术切除,化疗/放疗也有较好效果。对于常规治疗无效或复发性肿瘤,冷冻治疗是可供选择的手段,如果联合动脉介入疗法、125碘粒子植入、腹腔温热化疗等,常能取得良好效果,有的患者能获得长期生存甚至治愈。


    (责任编辑:fuda-cehua)

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